安阳市基本医疗保险大中专学生异地就医申请表 姓 名 性别 社会 保障号 联系 电话 开户行 名 称 银 行 卡 号 粘贴参保人员的身份证复印件 银行卡复印件 参保人员住院申请情况 异地就医情况 异地住院类别 寒暑假期间□ 因病休学期间□ 实习期间□ 回原籍住院□ 医 院名 称 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任。
申请人签名：
年 月 日 医 院级 别 省 级 市 级 县 级 其他 经核查，确系参保人员本人生病申请住院。
经办人：
（学校盖章） 年 月 日 经核查，确系参保人员本人住院。
经办人：
（医院盖章） 年 月 日 注：出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料须加盖医院公章。