感染控制科多重耐药菌考核标准 受检科室 检查日期 表单编号 检查者签名 得分 考核项目 考核标准 考核方法 扣分标准 建立多重耐药菌感染（定值）病例监测与报告制度（10分） 1、微生物实验室监测到多重耐药菌时以危急值方式告知临床科室及医院感染控制科。
2、医院感染控制科对感染及定植患者建立目标监测登记，跟踪监测。
3、临床科室对多重耐药菌患者要进行相关登记，并告知主管医生和护士。
4、医院感染控制科每季度通过简报向临床科室反馈多重耐药菌感染情况，公示前五位细菌耐药率，为临床提供合理用药参考。
现场查看 查阅相关资料 一项没做到位扣2分；
预防控制多重耐药菌传播的隔离措施（30分） 1多重耐药菌感染患者医生开医嘱“接触隔离”或“多重耐药请隔离” 2、多重耐药菌感染患者一般情况下应住单人房间，或同类感染病人住同一房间。、设立隔离标识，通报全科人员，预防交叉传播。
3、隔离至患者标本连续2次送检培养耐药菌阴性或临床症状好转无标本可送，方可解除隔离。
4、患者出院或转出病房，应实施终末消毒。
5、对转科的多重耐药菌患者两个科室之间做好交接工作。
6、遵守无菌技术操作规程避免污染。
现场查看 查阅相关资料 一项没做到位扣2分；
加强诊疗环境的卫生管理（20分） 1、加强对诊疗环境卫生管理，复用诊疗物品一人一用一消毒。
2、对多重耐药菌感染患者每日使用专用的物品进行500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面及地面，有疑似暴发时，应增加消毒频次，对血液、体液污染之处立即消毒处置。
3、患者放置专用医疗垃圾桶，按废物处理要求封闭，交医疗垃圾暂存处统一处理。
4、如果采取控制措施后，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境彻底消毒和评估。评估合格后方可收治新病人。
现场查看 查阅相关资料 一项没做到位扣2分；
因控制措施不力造成传播的扣10分并追究相关责任 手卫生管理(20分) 1.在多重耐药菌感染患者床头应备速干手消毒液，医务人员接触患者前、后，应按“七步洗手法”卫生洗手。
2.如果诊疗、护理过程中手有明显污染时，应用流动水及皂液清洗双手，一般接触无明显污染时，使用速干手消毒液洗手。
3.临床科室住院患者，尽量减少陪护家属，如需家属陪护时指导家属正确进行卫生洗手。
现场查看 速干手消毒液发放不到位扣2分；
洗手不到位一次扣3分；
对家属无指导扣2分 合理使用抗菌药物10分 1.药剂科通过前瞻性调查，了解临床用药情况，督导按《抗菌药物临床应用指导原则》合理预防用药管理。
2.对使用抗感染药物前标本送检率进行考核，督导实施靶向治疗。
3.建立用药预警管理，对耐药率较高抗感染药物应暂停使用。
查阅相关资料 无相关分析资料扣5分；
抗菌药物使用不合理扣5分 加强多重耐药菌相关知识培训10分 1、把多重耐药菌相关培训纳入科室整体培训计划中 2、培训内容包括：多重耐药菌感染危险因素、流行病学、预防与控制措施等 3、加强培训，通过考核，要求医务人员掌握多重耐药菌感染预防与控制措施。
现场提问 查阅相关资料 无培训计划扣5分；
培训内容有缺失扣1-4分；
培训无考核扣3分 感染控制科多重耐药菌质量考核反馈记录 反馈科室：感染控制科 表单号 受检 科室 检查反馈日期 科主任护士长签名 存在 问题 （具体问题注明相关人员） 扣分 原因 分析 整改 措施 效果评价 评价日期 评价者签名 持续 改进 已整改 部分整改 未改进